Form SSA-3369-BK

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http://www.ssa.gov/online/ssa-3369.pdf

Traducción del Formulario SSA-3369-BK


Dates Worked OMB No. 0960-0578 SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION WORK HISTORY REPORT PAGE 1 Form SSA-3369-BK (1-2005) ef (01-2005) Use 12-2003 Edition Until Supply Is Exhausted

[edit] SECTION 1 - INFORMATION ABOUT THE DISABLED PERSON

A. Name (PIERRE R. SHEPHARD)

B. SOCIAL SECURITY NUMBER 123-45-6789

C. DAYTIME TELEPHONE NUMBER (If you have no number where you can be reached, give us a daytime number where we can leave a message for you.) Si no tiene un número donde podamos alcanzarle, dénos un número donde podamos dejarle un mensaje por usted.

Area Code Phone Number Message Number Your Number None

[edit] SECTION 2 - INFORMATION ABOUT YOUR WORK

List all the jobs that you have had in the 15 years before you became unable to work because of your illnesses, injuries, or conditions. Enliste todos los trabajos que ustecd ha tenido durante los últimos 15 años antes de que se haya visto incapacitado a causa de su enfermedad, accidente, o condiciones.

Job Title Type of Business To From
(Month & Year)
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[edit] PAGE 2. JOB TITLE NO. 1

Give us more information about Job No. 1 listed on Page 1. Estimate hours and pay, if you need to. (Entréguenos más información sobre el trabajo número 1 listado en la página 1. Si es que necesita así hacerlo, estime las horas y el pago.)

Rate of Pay Per (Check One) (Pago por) $______ Hour Day Week Month Year

Hours per day Horas por día
Days per week Días por semana

Describe this job. What did you do all day? (If you need more space, write in the"Remarks" section.) Describa el trabajo. Qué hacía usted a lo largo del día? (Si necesita más espacio, escriba en la sección de "Remarks")

In this job, did you: (En este trabajo....)

  • Use machines, tools or equipment? (¿Trabajó con máquinas, herramientas o equipos?)
  • Use technical knowledge or skills? (Utilizó conocimiento o habilidades especializadas?)
  • Do any writing, complete reports, or perform duties like this? (Escribió informes u otras actividades similaes?)

In this job, how many total hours each day did you: (En este trabajo, ¿cuántas horas utilizó al día haciendo los siguientes trabajos?)

  • Walk? caminando
  • Stand? estando de pie
  • Sit? estando sentado
  • Climb? escalando
  • Stoop? (Bend down and forward at waist) inclinándose
  • Kneel? (Bend legs to rest on knees) arrodillado
  • Crouch? (Bend legs & back down & forward) recogido
  • Crawl? (Move on hands & knees) arrastrándose
  • Handle, grab or grasp big objects? trabajando con grandes objetos
  • Reach? alcanzando objetos
  • Write, type or handle small objects? escribiendo, tipeando o trabajando con objetos pequeños
Check the heaviest weight lifted. Marque el peso del objeto más pesado que haya levantado en el trabajo.
Less than 10 lbs 10 lbs 20 lbs 50 lbs 100 lbs. or more Other
Check weight you frequently lifted (By frequently, we mean from 1/3 to 2/3 of the workday.) Marque el peso de objetos que usted haya levantado a menudo (a menudo quiere decir entre 1/3 y 2/3 del día laboral)
Less than 10 lbs 10 lbs 25 lbs 50 lbs. or more Other

Lifting and Carrying (Explain what you lifted, how far you carried it, and how often you did this.) Levantando y llevando objetos pesasos (explique qué era lo que levantaba, qué tan lejos tenía que llevarlo, y qué tan a menudo hacía esto)

Did you supervise other people in this job? Supervisaba a otros en el trabajo?
How many people did you supervise? Cuántas personas supervisaba?
What part of your time was spent supervising people? Qué parte de su tiempo pasó supervisando a los demás?
Did you hire and fire employees? Estaba usted a cargo de emplear y despidir empleados?
Were you a lead worker?
Era usted un líder de un equipo?

Year Month Week Day Hour Form SSA-3369-BK (1-2005) ef (01-2005)

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